Kliniek Bijzondere Tandheelkunde

Verwijzen naar SBT

Het onderstaande formulier kunt u direct invullen en versturen.

Gegevens patiënt

*Voornaam:
*Voorletters:
*Achternaam:
*Adres:
*Postcode:
*Woonplaats:
*Geboortedatum:
*Geslacht:
Man Vrouw
*BSN:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
Telefoon mobiel:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:

Gegevens verwijzer

*Soort verwijzer:
Tandarts Huisarts Psycholoog Anders, nl:
*Naam:
*AGB Code:
*Adres:
*Postcode:
*Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
*E-mailadres:

Concrete vraagstelling aan SBT:

Reden verwijzing

Waarom wordt patiënt naar Bijzondere Tandheelkunde verwezen of waarom is de behandeling in de huispraktijk niet mogelijk?

Angst of beperking Verstandelijke beperking
Lichamelijke beperking
Syndroom
Ernstig psychiatrische problematiek
Ernstige gedragsstoornissen
Slechte behandelbaarheid
Gecompliceerde geriatrische problematiek
Tandartsfobie
Zeer jong kind
Extreme kokhalsneiging
Aangeboren of ontwikkelingsstoornis
Schisis
Multipele agenesieën
Amelogenesis imperfecta
Dysgnathie
Ernstige verworven afwijkingen
Oncologisch defect
Traumatogeen defect
Ernstig verlies tandmateriaal van niet-carieuze aard
Overige klachten Hyposalivatie
Zeer ernstige gebitsprothese problematiek
Gecompliceerde medisch-tandheelkundige interactie
Onbegrepen pijnklacht
Orofaciale pijn op basis van Temporo Mandibulaire Disfunctie
Ernstige kaakgewrichtsproblematiek
Anders

Overige informatie

Patiënt bezoekt de tandarts:
Regelmatig Onregelmatig
Datum laatste behandeling bij tandarts:
Relevante historie: Overige opmerkingen: Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling:
Bijlagen: OPT
Solo's / bitewings
Historie / behandeldossiers
Overig